O que é e como funciona a carência no plano de saúde?

Ao procurar por opções de planos de saúde, o termo “carência” causa constantes dúvidas nas pessoas, que muitas vezes acabam contratando um plano sem analisar direito a cobertura oferecida.

Carência é o tempo que o cliente precisa esperar para começar a utilizar os benefícios do plano de saúde após a contratação. Essa é uma garantia legal que as operadoras de convênios médicos têm em relação aos beneficiários.

Essas informações devem estar bem definidas no contrato do plano e fazem parte de todo tipo de contrato, apesar de funcionarem de maneiras diferentes para cada um deles.

A ANS determina que:

• O Plano de saúde coletivo pode ter isenção de carência em dois casos: se o ingresso do beneficiário ocorrer no aniversário de contrato ou se até 30 dias após a celebração do contrato.
• O Plano de saúde empresarial pode haver a indenização de carência, desde que solicitada, para os planos com mais de 30 beneficiários.
• Plano de saúde individual ou familiar há aplicação de carência

É fundamental se atentar a todos esses detalhes ao contratar um plano de saúde.

Quais são os principais prazos de carência no plano de saúde?

Segundo a ANS, os prazos máximos para planos de saúde são:

• Urgência e emergência: 24 horas;
• Consultas e exames simples: 30 dias;
• Cirurgia e internação: 180 dias;
• Exames complexos: 180 dias;
• Parto: 300 dias;
• Doenças preexistentes: 24 meses.

Como funciona a carência?

Para emergências – por serem considerados urgências, a carência para utilização de pronto-socorro e outros serviços de emergência é de 24 horas. Ou seja, após as primeiras 24 horas que o plano de saúde individual for contratado, já poderá usá-lo para os casos de urgência e emergência. 

Entretanto, para as pessoas que possuem o contrato com um plano de saúde apenas ambulatorial, o atendimento de emergência, em caso de internação, se estende apenas às primeiras 12 horas de atendimento. Após esse período, o paciente passa a assumir as despesas. Já se o beneficiário possui a modalidade hospitalar, passa a ter direito ao atendimento de emergência e urgência ilimitado, embora possa ainda estar sujeito às carências de cirurgias e internações.

Parto – a carência máxima estipulada pela ANS é de 300 dias. Por isso, é importante se programar bem em relação a esse assunto, principalmente quando a gravidez for planejada. No caso de parto prematuro, antes do planejado, o parto pode ser realizado através do plano de saúde sem maiores cobranças, uma vez que for realizado dentro de um atendimento de urgência e emergência.

Doenças ou lesões preexistentes – As doenças preexistentes podem ser caracterizadas como comorbidades que o beneficiário já foi diagnosticado antes da contratação do plano médico.

Algumas operadoras não aceitam pessoas com doenças pré-existentes. Mas existe a opção de incluir um outro tipo de carência pré-existente, chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que tem duração de 2 anos e é exclusiva para procedimentos relacionados àquela doença.

Redução de carência

Para não ter a necessidade de cumprir novos períodos de carência no novo plano, o cliente pode solicitar a redução de carência. No entanto, existem algumas regras para o uso desse recurso.

Para clientes sem nenhuma contratação de plano anteriormente, algumas operadoras oferecem a redução de carência. Mas é importante destacar que as empresas não têm a obrigação de oferecer essa alternativa. Se a pessoa pretende contratar um plano, pode se informar sobre a carência promocional.

Se o beneficiário possui um plano anterior, existem algumas variantes. Quanto maior o tempo de permanência, maior poderá ser a redução para o próximo plano. Por exemplo, pessoas que ficaram por um período menor do que 3 meses no plano anterior geralmente podem optar pela carência promocional.