Rol taxativo da ANS: o que é e como impacta o atendimento de saúde

O termo rol taxativo vem sendo tópico de debates constantes nos últimos dias, desde que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é um rol exemplificativo, mas sim taxativo. Na prática, isso significa que os planos de saúde não precisam cobrir tratamentos que não estejam na lista da ANS.

É isso que detalham os especialistas, como Columbano Feijó, advogado especializado em direito da saúde suplementar e sócio da Falcon, Gail, Feijó & Sluiuzas Advocacia. Ele ressalta que foi consolidado durante 15 anos o entendimento pelo STJ de que o rol da ANS seria um rol de procedimentos mínimos que o plano de saúde deveria cobrir, ou seja, um rol exemplificativo. Isso abria margem para decisões judiciais a favor de famílias que entravam com processos para cobertura de exames, tratamentos, cirurgias e outros procedimentos pelo convênio.  

“Isso significava que a ANS editava esse rol e os planos de saúde deveriam cobrir no mínimo o que estava previsto nele. Mas, se tivesse uma indicação médica bem fundamentada e esse paciente se visse diante de uma negativa do plano de saúde por conta da ausência de um determinado procedimento nesse rol da ANS, ele poderia entrar com uma ação judicial, discutir a validade dessa negativa do plano de saúde e o judiciário tinha entendimento de que bastava indicação médica para que esse paciente tivesse acesso a determinados tratamentos”, explica o advogado.

Porém, a nova decisão mudou esse entendimento e determinou que os planos de saúde só têm obrigação de fornecer, sem custos adicionais, os procedimentos previstos na lista da ANS. “Portanto, só o que está na lista deve ser coberto pelos planos de saúde”, pontua Columbano Feijó. Essa lista pode ser consultada no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio deste link onde a população pode pesquisar qual tratamento deseja verificar a cobertura. 

Exceções

Porém, o advogado lembra que existem exceções. “Por exemplo, quando no rol da ANS não há um substituto terapêutico para tratar aquele paciente. Portanto, o médico indica um tratamento para aquele paciente e, se não tiver tratamento equivalente àquele que foi indicado pelo médico no rol da agência, o paciente ainda poderá ingressar na Justiça e ter acesso a esse tratamento.”

Esse é um dos exemplos em que os pacientes ou familiares podem conseguir o direito de cobertura do plano de um procedimento não listado. Quem levanta os outros casos excepcionais é Keilly Karolina Santos Souza, advogada vice-presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB subseção de Vitória da Conquista (BA). Segundo ela, há alguns requisitos elencados na decisão que permitem casos de cobertura fora da lista.

“Tem que ter a comprovação da eficácia desse tratamento. A evidência científica, o respaldo da comunidade médica acerca do assunto. Tem que ter também recomendações dos órgãos nacionais e até estrangeiros. Órgãos nacionais como Conitec, como NatJus, recomendando o tratamento que está sendo pedido. E, por último, foi elencado ali que, quando possível, fosse realizado o diálogo entre o juiz com os entes que fossem relacionados à área da saúde, incluindo a comissão de atualização desse rol de procedimentos e eventos em saúde.”

A advogada também lembra um ponto importante para famílias que temem por uma interrupção de tratamentos já iniciados após determinação judicial de cobertura. De acordo com ela, o que ficou definido pelo STJ não altera ações em curso, mesmo existindo uma possibilidade das empresas de planos de saúde pedirem uma possível adequação ao recente entendimento do Superior Tribunal. 

“Essa decisão foi tomada para uniformizar os entendimentos das turmas do STJ. Ela não tem força vinculante. Ou seja, não obriga os tribunais ou juízes a seguirem o mesmo entendimento, apesar de acreditarmos que terá uma influência nessas decisões futuras. Contudo, esse entendimento por si só não altera o que já foi decidido nas ações que estão em curso. Há, sim, a possibilidade das operadoras de saúde pedirem essa adequação, mas isso não significa que vai acontecer. O que pode ser feito agora pelo advogado é a demonstração do preenchimento desses requisitos ou até mesmo da evolução do paciente com tratamento que vem sendo realizado”, explica.